CARDIOLOGIA

Esiti a un anno di pazienti con cardiomiopatia ipertrofica in base ai livelli di biomarcatori infiammatori

La cardiomiopatia ipertrofica (CMI) è un disturbo del sarcomero molto eterogeneo, caratterizzato da un aumento massimo dello spessore del ventricolo sinistro (LV). Il rischio relativo di morbilità nell'arco della vita nella CMI è quattro volte superiore a quello della popolazione generale, principalmente a causa di aritmie e insufficienza cardiaca (HF). Sono state identificate numerose caratteristiche prognostiche, ma la nostra capacità di identificare i pazienti ad alto rischio di progressione rimane rudimentale. Piccoli studi retrospettivi hanno dimostrato che l'infiammazione sistemica è associata a esiti sfavorevoli nei pazienti con HF; altri, piccoli e monocentrici, hanno anche mostrato associazioni tra esiti sfavorevoli e infiammazione nella CMI.

Obiettivo degli autori (M Golino et al. VCU Health Pauley Heart Center, Richmond, VA, USA) dello studio è stato quello di determinare se livelli elevati di biomarcatori infiammatori siano associati a un aumento del rischio di insufficienza cardiaca acuta (AHF) e di mortalità a 1 anno in un'ampia coorte di pazienti con CMI provenienti da più centri negli Stati Uniti (USA).

In questo studio retrospettivo, utilizzando la coorte statunitense di 60 organizzazioni sanitarie nel database TriNetX, sono stati inclusi più di 85.000 pazienti adulti con CMI (codici ICD-10-CM I42.1 e I42.2) tra il 2004 e il 2024. I pazienti sono stati suddivisi in base a cut-off predeterminati di diversi biomarcatori infiammatori (proteina C-reattiva [CRP], <2 mg/L vs. 2-100 mg/L; globuli bianchi [WBC], < vs. ≥ la mediana [8x10^3/µL]; neutrofili [Neu], < vs. ≥ la mediana [5x10^3/µL]). Queste coorti sono state poi abbinate con punteggio di propensione 1:1 (PSM) per età, sesso e razza. Sono state utilizzate le curve di sopravvivenza Kaplan-Meier per ricavare le curve di incidenza cumulativa (come 1 meno le stime di sopravvivenza Kaplan-Meier) per AHF (codici ICD-10-CM I50.21, I50.23, I50.31, I50.33, I50.41, I50.43) o morte e sono state confrontate con il test Log-rank (Mantel-Cox). Sono stati inoltre ricavati i rapporti di rischio (HR) con intervallo di confidenza al 95% (CI) dall'analisi di regressione di Cox per confrontare gli esiti all'interno dei gruppi a 1 anno.

Dopo la PSM (punteggio di propensione), i pazienti con CMI e livelli di CRP compresi tra 2 e 100 mg/L hanno registrato tassi più elevati dell'esito composito (19,6% vs. 12,2%, Log-rank p<0,001; HR 1,67, 95% CI [1,29-2,16]), nonché degli esiti separati di morte (14,7% vs. 6,8%, Log-rank p<0,001). 7% vs. 6,8%, Log-rank p<0,001; HR 2,23, 95% CI [1,68-2,98]) e AHF (10,9% vs. 7,5%, Log-rank p<0,001; HR 1,49, 95% CI [1,07-2,07]), rispetto a quelli con CRP <2 mg/L (Tabella 1)(Figura 1). Analogamente, i pazienti con Neu ≥5x10^3/µL hanno riportato incidenze più elevate dell'esito composito (20,3% vs. 13,2%, Log-rank p<0,001; HR 1,62, 95% CI [1,55-1,68]) e degli esiti separati, rispetto a quelli con Neu <5x10^3/µL (Tabella 1) (Figura 1). I pazienti con WBC ≥8x10^3/µL avevano anche tassi più elevati dell'esito composito (19,4% vs. 14,1%, Log-rank p<0,001; HR 1,43, 95% CI [1,38-1,48]) e degli esiti separati, rispetto a quelli con WBC <8x10^3/µL (Tabella 1)(Figura 1).

Nella prima grande analisi “real world” di pazienti con CMI, livelli elevati di biomarcatori infiammatori sono stati associati a esiti peggiori di morte e insufficienza cardiaca acuta.

Sicurezza ed efficacia a lungo termine di mavacamten nella cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva: risultati di follow-up fino a 3,5 anni della coorte EXPLORER dello studio MAVA-Long-Term Extension

La sicurezza e l'efficacia di Mavacamten nei pazienti con cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva (CMI) sono state dimostrate nello studio di fase 3 EXPLORER-HCM. La sicurezza e l'efficacia a lungo termine di mavacamten nei pazienti con CMI ostruttiva sono in corso di studio nello studio MAVA-Long-Term Extension (LTE). Scopo dello studio, presentato dal dott. Garcia-Pavia,  è presentare i dati di sicurezza ed efficacia a lungo termine della coorte EXPLORER di MAVA-LTE fino alla settimana 180 (data cutoff: 31 agosto 2023).

I pazienti che hanno completato EXPLORER-HCM hanno potuto iscriversi a MAVA-LTE dopo il washout. Tutti i pazienti hanno ricevuto mavacamten 5 mg al basale; la titolazione della dose a 2,5, 10 o 15 mg si è basata sulla valutazione ecocardiografica in loco del gradiente del tratto di efflusso ventricolare sinistro (LVOT) di Valsalva e della frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF). Dopo la titolazione, i pazienti sono stati valutati a intervalli di 12 settimane tra le settimane 24 e 156; la settimana 180 è stata la prima visita dopo un intervallo di 24 settimane.

Al cutoff dei dati, 211 dei 231 pazienti arruolati in MAVA-LTE erano in trattamento; 185 e 99 pazienti avevano raggiunto la settimana 156 e 180, rispettivamente (tempo mediano [intervallo interquartile (IQR)] di permanenza nello studio: 166 [160-189] settimane; esposizione totale: 739 anni-paziente). Sono stati osservati miglioramenti sostenuti dal basale alle settimane 156 e 180 nel gradiente LVOT medio (deviazione standard [SD]) a riposo (-40,2 [32,8] mmHg, n=187; e -40,3 [32,7] mmHg, n=94; rispettivamente), nel gradiente LVOT di Valsalva (-55. 3 [37,3] mmHg, n=184; e -55,3 [33,7] mmHg, n=91) (Figura 1) e livelli mediani (IQR) di peptide natriuretico di tipo N-terminale pro B (-504 [-1160, -143] ng/L, n=179; e -562 [-1162,5, -209] ng/L, n=88). I miglioramenti dal basale alle settimane 144 e 180 sono stati sostenuti nell'indice di volume atriale sinistro medio (SD) (-3,5 [10,4] mL/m2, n=193; e -5,5 [9,7] mL/m2, n=62; rispettivamente).
Alla settimana 156 e 180, il 53,5% e il 66,3% dei pazienti, rispettivamente, era in classe I della New York Heart Association. La LVEF media (SD) è diminuita dal basale alla settimana 180 (-11,0% [8,9%]; n=93), ma la media (63,9%) è rimasta nell'intervallo normale. Complessivamente, 33 pazienti (14,3%) sono andati incontro a fibrillazione atriale, 14 pazienti (6,1%) hanno sperimentato episodi di insufficienza cardiaca, 13 pazienti (5,6%) hanno interrotto definitivamente il trattamento a causa di eventi avversi e 20 pazienti (8,7%) hanno sperimentato riduzioni transitorie della LVEF < 50% (range: 30-48%), di cui 6 (2,6%) con LVEF < 40% (Figura 2). Di questi 20 pazienti (13 del gruppo placebo in EXPLORER-HCM), tutti hanno recuperato una LVEF ≥ 50% dopo l'interruzione del trattamento e 14 hanno reiniziato la terapia. In totale, 5 pazienti sono deceduti durante lo studio (tutti decessi non correlati al mavacamten).

Il trattamento a lungo termine con mavacamten in pazienti con CMI ostruttiva ha portato a miglioramenti sostenuti nelle misure ecocardiografiche, nei sintomi e nei biomarcatori. Il trattamento è stato ben tollerato; non sono stati osservati nuovi segnali di sicurezza. Riduzioni transitorie e reversibili della LVEF sono state osservate in una piccola percentuale di pazienti durante la terapia a lungo termine.